中國職工保險互助會濱州辦事處在職職工
(住院+意外+35種重度25種輕癥)
綜合互助保障活動實施細則
為發(fā)揚工人階級團結(jié)友愛互助互濟光榮傳統(tǒng)，滿足在職職工健康保障需求，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障管理辦法》，根據(jù)《中國職工保險互助會職工互助保障管理辦法》的規(guī)定，制定《中國職工保險互助會濱州辦事處在職職工(住院+意外+35種重度25種輕癥)綜合互助保障活動實施細則》。
第一條 活動的基本內(nèi)容
參加本活動后，在互助保障有效期內(nèi)會員因病或因意外住院治療或治療特殊疾病時，根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付部分;或者會員因意外事故、燒燙傷導致身故、殘疾時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領取互助金，會員參加本互助保障活動后，在互助保障有效期內(nèi)首次確診患有本活動所列的35種重度疾病及25種輕度疾病的一種或多種時，會員可按照本活動有關(guān)規(guī)定領取互助金或慰問金，用于緩解家庭經(jīng)濟困難。
第二條 參加本活動的條件和辦法
凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并已經(jīng)參加當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險，年齡在16至60周歲的在職職工(含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工)(按國家政策延遲退休的，按照實際在職年齡參加)，都可以通過其所在單位的工會向中國職工保險互助會(以下簡稱“本會”)在當?shù)氐霓k事處(以下簡稱“辦事處”)申請參加本活動，成為本會會員。為保證會員享有公平的權(quán)益，本會只接受由基層工會統(tǒng)一組織職工參加本活動。參加本活動的職工不得少于全體職工的80%;100人以下的單位要全體參加。
第三條 參加本活動的規(guī)定
1.參加本活動會費標準為190元/份，交納會費后互助保障期在約定時間統(tǒng)一生效�；ブＵ掀谝唤�(jīng)生效中途不得退出本活動。
2.本活動保障期為一年，期滿續(xù)保另辦手續(xù)。保障期滿后，無論會員否已享受互助金待遇，所交納會費不再返還。
3.會員所在單位應提供參加本活動的會員名單，包括：姓名、性別、身份證號碼等信息，并書面告知其是否屬于本活動列明的高危行業(yè)。
4.在互助保障期內(nèi)會員只允許參加壹次本活動，超出次數(shù)視為無效。對已參加活動的單位，本年度內(nèi)新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。
5.參加本活動的會員在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執(zhí)行相應的觀察期。普通住院與意外傷害互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日(含本數(shù)，下同)內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過15日后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。重大疾病執(zhí)行60日(含)的觀察期�；ブＵ掀跐M后，符合參加條件的會員在30日(含)內(nèi)繼續(xù)參加本活動將不再受上述期限的限制，超過30日(含)后續(xù)保仍須執(zhí)行觀察期。
6.為保證會員權(quán)益公平性，對從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質(zhì)勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業(yè)的職工，在享受本活動互助金同等權(quán)益時，會費標準相應調(diào)高5元,參加本活動時需提供從事該行業(yè)應具備的施工安全許可證。
第四條 參加本活動的待遇和相關(guān)規(guī)定
(一)住院醫(yī)療保障待遇和相關(guān)規(guī)定。
1.會員因病或因意外住院治療，或者急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的治療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)(指起付標準以上至最高支付限額以內(nèi))，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫(yī)療費的70%領取住院醫(yī)療互助金。會員在同一互助保障期內(nèi)多次住院治療的，只能領取兩次住院醫(yī)療互助金;
2.會員因門診特定項目治療或門診慢性病治療的，并經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管機構(gòu)批準的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，按照個人自付部分的醫(yī)療費(最高不超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷額的20%)的50%領取門診特病互助金。會員在同一互助保障期內(nèi)只能累計領取一次門診特病互助金;
3.根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險實施方案中城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助的相關(guān)規(guī)定，對于超過當?shù)鼗踞t(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，在大額醫(yī)療補助金支付范圍之內(nèi)，會員可以按照基本醫(yī)療保險報銷范圍規(guī)定的職工自付部分醫(yī)療費的60%領取互助金，最高不超過5000元。會員在同一互助保障期內(nèi)只能領取一次大額補助互助金;
4.會員經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管機構(gòu)批準轉(zhuǎn)外地治療的，在申請本活動第四條第一款1—3條所列各項住院醫(yī)療互助金時，應在本活動規(guī)定的互助金領取標準基礎上扣減10個百分點，即基本醫(yī)療互助金領取標準為60%，門診特病互助金領取標準為40%，大額補助互助金領取標準為50%;
5.首次參加本活動的會員在互助保障期生效30日(含本數(shù))內(nèi)因病住院治療的，不享受領取互助金待遇。會員參加本活動后在30日觀察期內(nèi)住院治療，并且出院日期已超過本活動規(guī)定的30日觀察期時，會員可以按照觀察期后實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領取互助金;
6.會員因病住院治療，在出院之前互助保障期滿，且沒有繼續(xù)參加本活動的，按照會員互助保障有效期內(nèi)實際住院治療天數(shù)占此次住院治療的總天數(shù)的比例計算會員個人自付部分的費用，按照第四條第一款的有關(guān)規(guī)定領取互助金。
(二)意外傷害保障待遇和相關(guān)規(guī)定。
1.會員在保障期限內(nèi)因意外事故、燒燙傷導致殘疾時，按照不同傷殘程度最高可以領取意外傷殘互助金30，000元/份;如果會員自遭受意外傷害之日起180日(含)治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況領取傷殘互助金;
2.會員在保障期限內(nèi)因意外事故、燒燙傷導致身故時，或者遭受意外傷害之日起180日(含)內(nèi)因同一原因身故，其家屬一次性領取身故互助金30,000元/份;
3.會員因意外事故領取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇，傷殘互助金和身故互助金累計最高可以領取互助金30,000元/份后保障待遇終止;
4.參加本活動屬于列明高危險行業(yè)的會員必須事先聲明，否則在會員因意外事故、燒燙傷導致殘疾或身故時，將按照規(guī)定互助金支付金額的85%領取互助金;
5.會員因意外事故、燒燙傷領取傷殘互助金后，在互助保障期內(nèi)繼續(xù)享受意外傷害保障待遇，會員領取身故互助金后保障待遇終止。
(三)重大疾病保障待遇和相關(guān)規(guī)定。
1.在本活動生效30日(含)內(nèi)，會員首次確診患有重度疾病及輕度疾病的一種或多種時，不享受領取重度疾病和輕度疾病的互助金待遇。在本活動生效30日(含)內(nèi)，會員因病身故，不享受領取身故互助金待遇。
2.在本活動生效30日(不含)后60日(含)內(nèi)，會員首次確診患有重度疾病的一種或多種時，可以一次性領取慰問金1000元/份，本期所有保障活動待遇終止;會員首次確診患有輕度疾病的一種或多種時，可以一次性領取慰問金 500元/份，本期所有保障活動待遇終止。
3.在本活動生效30日(不含)后60日(含)內(nèi)，會員發(fā)生急性疾病導致猝死時，或者自疾病發(fā)生之日起48小時內(nèi)身故，其直系親屬可以一次性領取身故慰問金1000元/份，本期所有保障活動待遇終止。
4.在本活動生效60日(不含)后，會員首次確診患有重度疾病的一種或多種時，可以一次性領取重度疾病互助金10000元/份，本期所有保障活動待遇終止。
5.在本活動生效60日(不含)后，會員首次確診患有輕度疾病的一種或多種時，會員可一次性領取輕度疾病互助金3000元/份;同一保障期內(nèi)會員可多次領取輕度疾病互助金，會員累計領取輕度疾病互助金總額最高為10000元，本期所有保障活動待遇終止。
6.會員在同一保障期內(nèi)如果先申請輕度疾病互助金再申請重大疾病互助金，會員所申請的重大疾病互助金要扣除之前領取輕度互助金的總額，同時會員本期所有保障活動終止。同一保障期內(nèi)會員可多次申領不同種類互助金，最終領取的互助金總額最高為10000元,本期所有保障活動待遇終止。
7.在本活動生效60日(不含)后，會員因發(fā)生急性疾病導致猝死時，或者自疾病發(fā)生之日起48小時內(nèi)身故，其直系親屬可以一次性領取身故互助金10000元/份，本期所有保障活動待遇終止。
8.重疾互助金與猝死身故互助金不能兼得。
9.參加本活動前已患有本活動規(guī)定的一種或多種疾病的會員，其既往疾病不再享受重度疾病或輕度疾病保障待遇。
10.會員參加本活動并按照規(guī)定領取互助金的，在互助保障期滿再次續(xù)保時，其既往疾病不再享受重度疾病或輕度疾病保障待遇。
11.疾病描述詳見《35種重度疾病》《25種輕癥》《術(shù)語釋義》。
第五條 下列原因，會員不享受本活動的保障待遇
(一)發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動規(guī)定的所有保障待遇：
1.戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間;
2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病或傷害;
3.不可抗力的自然災害;
4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間;
5.故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;
6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為;
7.酗酒、濫用藥物或者受酒精、毒品、管制藥品影響;
8.酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛與駕照不符的機動交通工具;
9.醫(yī)院誤診、醫(yī)療事故導致的;
10.在非認可醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的。
(二)除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受本活動住院醫(yī)療保障待遇：
1.會員參加本活動前已經(jīng)因病或意外住院治療的;
2.會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結(jié)算手續(xù)等產(chǎn)生的住院治療天數(shù);
3.療養(yǎng)、體檢;
4.工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫(yī)療費的新發(fā)、突發(fā)傳染病導致的;
5.在中華人民共和國境外治療的;
6.其他非疾病或意外原因住院治療的。
(三)除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受意外傷害保障待遇：
1.在參加本活動前或非活動期間已發(fā)生意外傷害或疾病發(fā)作導致的;
2.遭受意外事故和猝死以外的原因失蹤而被法院宣告死亡;
3.食物中毒或藥物過敏導致的;
4.自殺、自殘導致的;
5.從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間;
6.會員患精神性疾病(依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICO-10)分類為精神行為障礙的疾病)期間;
7.其它非意外傷害原因?qū)е碌膫麣埢蛏砉省?/p>
(四)除第五條第一款外，發(fā)生以下情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇：
1.因職業(yè)病、醫(yī)療事故及以上原因?qū)е碌牟l(fā)癥;
2.因精神和行為障礙(依據(jù)世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICO-10)分類為精神行為障礙的疾病)而導致的;
3.遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常;
4.感染艾滋病病毒或患艾滋病，但是重大疾病定義所
述經(jīng)輸血、因接受器官移植或因職業(yè)關(guān)系導致感染艾滋病病毒的除外;
5.在非認可醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;
6.會員在參加本活動前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本活動所列疾病的任何一類或多類，或由其它疾病轉(zhuǎn)移致使會員患有本活動所列疾病;
7.醫(yī)院誤診;
8.會員在等待期內(nèi)確診的疾病。
第六條 互助金的受領人
1.住院醫(yī)療互助金、傷殘互助金由會員本人受領;
2.身故互助金由會員直系親屬受領。
3.重度疾病慰問金、輕度疾病慰問金、重度疾病互助金、輕度疾病互助金由本人受領。
4.身故互助金由會員直系親屬受領。
5.因客觀原因會員本人無法受領互助金的，可委托他人申請，應提供授權(quán)委托書原件、委托人和會員的身份證明等相關(guān)證明文件。
第七條 互助金的申領手續(xù)
(一)住院醫(yī)療申領手續(xù)。
1.會員自住院治療結(jié)束之日起10日(含)內(nèi)，應告知辦事處以便進行調(diào)查;
2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱及手機號碼、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明;
3.由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，入院、出院記錄(需加蓋醫(yī)院病案室專用章)，出院小結(jié)，基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)報銷單據(jù)(含外地就醫(yī))，以及需要由會員提供的其他證明材料;
4.其它必要文件或證明;
5.會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。
(二)意外傷害申領手續(xù)。
1.會員自意外事故發(fā)生之日起10日內(nèi)，應告知辦事處以便進行調(diào)查;
2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，提供完整的事件經(jīng)過書面說明、會員的身份證復印件、會員本人的銀行卡號及開戶行名稱、參加本活動證明、會員名單復印件、會員所在單位出具的相關(guān)證明;
3.由二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁，醫(yī)囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄(需加蓋醫(yī)院病案室專用章)，以及需要由會員提供的其他證明材料;
4.會員申請傷殘互助金時，二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)出具的傷殘程度證明。如果會員自遭受意外傷害之日起180日治療仍未結(jié)束，則按照第180日的身體傷殘狀況出具相應證明;
5.申請領取身故互助金時，會員親屬應同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明和醫(yī)療機構(gòu)或事故處理機關(guān)出具的死亡證明;
6.其它必要文件或證明;
7.會員自意外事故發(fā)生之日起，會員、直系親屬兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。
(三)重大疾病申領手續(xù)。
1.會員首次確診患有重度疾病或輕度疾病之日起，或因發(fā)生急性疾病導致猝死之日起，可提出互助金申請;
2.會員通過其所在單位工會向辦事處申請領取互助金時，應填寫《互助金申請書》，提供與確認保障責任相關(guān)的發(fā)生日期、性質(zhì)、原因、程度等有關(guān)的證明和資料，會員的身份證復印件、受領人的銀行卡號及開戶行名稱;
3.會員申請領取重大疾病互助金時，應提供本會指定或認可的二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、病理檢查報告、化驗檢查報告、血液檢驗及病歷調(diào)查委托書等;
4.由二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)出具的住院病案首頁、醫(yī)囑單、手術(shù)證明、住院用藥治療清單、入院和出院記錄(需加蓋醫(yī)院病案室專用章)，以及需要由會員提供的其他證明材料;
5.申請領取疾病身故或猝死身故互助金時，會員直系親屬應提供國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構(gòu)、公安部門或其他相關(guān)機構(gòu)出具的會員死亡證明，同時提供戶籍管理機關(guān)的戶口注銷證明或相關(guān)機構(gòu)提供的火化證明;
6.其它必要文件或證明;
7.會員自醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算日或疾病確診之日起,兩年內(nèi)不向辦事處提交互助金申領手續(xù)的，視同為放棄申請互助金的權(quán)利。
第八條 其他約定事項
1.本活動所指的意外傷害是指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2.高危行業(yè)是指危險系數(shù)較其他行業(yè)高，事故發(fā)生率較高， 財產(chǎn)損失規(guī)模大，且短時間內(nèi)無法恢復。包括煤炭生產(chǎn)、非煤礦山開采、建設工程施工、危險品生產(chǎn)與儲存、交通運輸、煙花爆竹生產(chǎn)、冶金、機械制造、武器裝備研制生產(chǎn)與試驗(含民用航空及核燃料)。
3.工作期間意外傷害是指在工作時間和工作場所內(nèi)、因工外出期間、在上下班途中乘坐交通工具因外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
4.本活動所指的重大疾病種類定義參照中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》，診斷標準按照國家有關(guān)疾病診斷標準判定。
5.本活動所指“醫(yī)院”是指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級以上(含二級)的醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設置標準的醫(yī)療設備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務。
6.猝死是指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現(xiàn)急性癥狀后發(fā)生的突然死亡，以醫(yī)院的診斷或公安、司法機關(guān)的鑒定為準。
7.對本活動執(zhí)行中有關(guān)內(nèi)容發(fā)生爭議，由中國職工保險互助會專家委員會進行最終裁定。
35種重度疾病
一、惡性腫瘤——重度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學編碼屬于 3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。
下列疾病不屬于惡性腫瘤——重度，不在保障范圍內(nèi)：
1.ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;
2.TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;
3.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
4.黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;
5.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病 ;
6.相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
二、較重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合(1)檢測到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白(cTn)升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準;(2)同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。
較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，且必須滿足下列至少一項條件：
1.心肌損傷標志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的15倍(含)以上;
2.肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達到該檢驗正常參考值上限的 2倍(含)以上;
3.出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數(shù)(LVEF)低于 50%(不含);
4.影像學檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
5.影像學檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤;
6.出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。
其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內(nèi)。
三、嚴重腦中風后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：
1.一肢(含)以上肢體肌力2級(含)以下;
2.語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;
3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
四、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。
造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的移植手術(shù)。
五、冠狀動脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動脈旁路移植術(shù))
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。
所有非切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。
六、嚴重慢性腎臟病
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。
七、多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
八、急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：
1.重度黃疸或黃疸迅速加重;
2.肝性腦病;
3.B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;
4.肝功能指標進行性惡化。
九、嚴重良性顱內(nèi)腫瘤
指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-0-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須經(jīng)頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，且必須滿足下列至少一項條件：
1.實際接受了開顱進行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù);
2.實際接受了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
腦垂體瘤;腦囊腫;顱內(nèi)血管性疾病(如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥等)。
十、嚴重慢性肝衰竭
指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭。須滿足下列全部條件：
1.持續(xù)性黃疸;
2.腹水;
3.肝性腦病;
4.充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。
十一、嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：
1.一肢(含)以上肢體肌力2級(含)以下;
2.語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;
3.由具有評估資格的�？漆t(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表(CDR，Clinical DementiaRating)評估結(jié)果為3分;
4.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
十二、深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(GCS，Glasgow ComaScale)結(jié)果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng) 96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。
十三、雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。
十四、雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
1.眼球缺失或摘除;
2.矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算);
3.視野半徑小于5度。
十五、癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生 180 天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(含)以下。
十六、心臟瓣膜手術(shù)
指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。
十七、嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，并經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：
1.根據(jù)臨床癡呆評定量表(CDR，Clinical Dementia
Rating)評估結(jié)果為3分;
2.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
阿爾茲海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。
十八、嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：
1.一肢(含)以上肢體肌力2級(含)以下;
2.語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;
3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
十九、嚴重原發(fā)性帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等。經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。
二十、嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。
二十一、嚴重特發(fā)性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在 36mmHg(含)以上。
二十二、嚴重運動神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)生確診，且須滿足下列至少一項條件：
1.嚴重咀嚼吞咽功能障礙;
2.呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)使用呼吸機 7天(含)以上;
3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
二十三、語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
二十四、重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少,須滿足下列全部條件：
1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%;
2.外周血象須具備以下三項條件中的兩項：
�、僦行粤＜毎^對值<0.5×109/L;
�、诰W(wǎng)織紅細胞計數(shù)<20×109/L;
�、垩“褰^對值<20×109/L。
二十五、主動脈手術(shù)
指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷，已經(jīng)實施了開胸(含胸腔鏡下)或開腹(含腹腔鏡下)進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈(含胸主動脈和腹主動脈)，不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。
所有未實施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。
二十六、嚴重慢性呼吸功能衰竭
指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導致永久不可逆性的呼吸功能衰竭，經(jīng)過積極治療180天后滿足以下所有條件：
1.靜息時出現(xiàn)呼吸困難;
2.肺功能第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值的百分比<30%;
3.在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓(PaO2)<50mmHg。
二十七、嚴重克羅恩病
指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病(Crohn病)病理組織學變化，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。
二十八、嚴重潰瘍性結(jié)腸炎
指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎，病變已經(jīng)累及全結(jié)腸，表現(xiàn)為嚴重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征，須根據(jù)組織病理學特點診斷，且已經(jīng)實施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。
二十九、嚴重多發(fā)性硬化癥
指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，導致不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現(xiàn)為視力受損、截癱、平衡失調(diào)、構(gòu)音障礙、大小便機能失調(diào)等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續(xù)180天以上，須由斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實，且須滿足下列全部條件：
1.明確出現(xiàn)因視神經(jīng)、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床癥狀;
2.散在的、多樣性的神經(jīng)損傷;
3.上述臨床癥狀反復發(fā)作、惡化及神經(jīng)損傷的病史紀錄。
三十、嚴重重癥肌無力
指一種神經(jīng)與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經(jīng)眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且須滿足下列全部條件：
1.經(jīng)藥物或胸腺手術(shù)治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力;
2.出現(xiàn)眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構(gòu)音困難、進食嗆咳,或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態(tài)即肌無力危象;
3.癥狀緩解、復發(fā)及惡化的交替出現(xiàn)，臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。
三十一、嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累及多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。須由腎臟病理學檢查結(jié)果證實或經(jīng)臨床確診，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。
世界衛(wèi)生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型：Ⅰ型(微小病變型)：鏡下陰性，尿液正常;Ⅱ型(系膜病變型)：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變;Ⅲ型(局灶及節(jié)段增生型)：蛋白尿，尿沉渣改變;Ⅳ型(彌漫增生型)：急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征;Ⅴ型(膜型)：腎病綜合征或重度蛋白尿。
其它類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關(guān)節(jié)等其它系統(tǒng)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡不在保障范圍內(nèi)。
三十二、重癥急性壞死性筋膜炎
是一種由細菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染，可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。須滿足下列全部條件：
1.細菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標準;
2.病情迅速惡化，有膿毒血癥表現(xiàn);
3.受感染肢體被截肢(自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)靠近軀干端)。
三十三、系統(tǒng)性硬化病(硬皮病)
一種以皮膚、血管和內(nèi)臟器官出現(xiàn)異常纖維化為特征的系統(tǒng)性結(jié)締組織病，表現(xiàn)為進行性的皮膚和內(nèi)臟器官的膠原化和纖維化，以及伴有皮膚和器官損害的阻塞性血管病(血管栓塞)。須經(jīng)相關(guān)�？浦魅渭夅t(yī)師確診且需提供下列一項或一項以上內(nèi)臟器官受累的檢查報告及診療記錄：
肺臟：肺部病變進而發(fā)展為肺動脈高壓、肺心病;
腎臟：腎臟受損導致出現(xiàn)腎功能不全。
三十四、嚴重類風濕性關(guān)節(jié)炎
指廣泛分布的慢性進行性多關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴重變形，侵犯至少三個主要關(guān)節(jié)(腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))或關(guān)節(jié)組(如手的多個指間、掌指關(guān)節(jié)，足的多個足趾、跖趾關(guān)節(jié)等)。類風濕性關(guān)節(jié)炎須明確診斷，并已達到類風濕性關(guān)節(jié)炎功能分類IV級的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙，且須滿足下列全部條件：
1.晨僵;
2.對稱性關(guān)節(jié)炎;
3.類風濕性皮下結(jié)節(jié);
4.類風濕因子滴度升高;
5.X線顯示嚴重的關(guān)節(jié)(軟骨和骨)破壞和關(guān)節(jié)畸形。
三十五、嚴重強直性脊柱炎
強直性脊柱炎是一種慢性全身性炎性疾病，主要侵犯脊柱導致脊柱畸形。強直性脊柱炎必須明確診斷并且因嚴重脊柱畸形導致自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
25種輕癥
一、惡性腫瘤——輕度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學檢查(涵蓋骨髓病理學檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學編碼屬于 3、6、9(惡性腫瘤)范疇，但不在“惡性腫瘤——重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：
1.TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌;
2.TNM 分期為T1N0M0期的前列腺癌;
3.黑色素細胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;
4.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;
5.相當于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
6.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移且 WHO 分級為 G1 級別(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
下列疾病不屬于“惡性腫瘤——輕度”，不在保障范圍內(nèi)：
ICD-O-3腫瘤形態(tài)學編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細胞不典型性增生等;b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。
二、較輕急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標準，符合(1)檢測到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白(cTn)升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準;(2)同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。
較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。
其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內(nèi)。
三、輕度腦中風后遺癥
指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學檢查證實，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準，疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種功能障礙：
1.一肢(含)以上肢體肌力為3級;
2.自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。
四、原發(fā)性硬化性膽管炎
指一種膽汁淤積綜合征，其特征是肝內(nèi)、肝外膽道因纖維化性炎癥逐漸狹窄，并最終導致完全阻塞而發(fā)展為肝硬化。須經(jīng)逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮膽管造影(PTC)等影像學檢查證實，且須滿足下列全部條件：
1.總膽紅素和直接膽紅素同時升高，血清ALP>200U/L;
2.持續(xù)性黃疸病史;
3.出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門脈高壓。
因腫瘤或膽管損傷等導致的繼發(fā)性硬化性膽管炎不在保障范圍內(nèi)。
五、心臟瓣膜介入手術(shù)
為了治療心臟瓣膜疾病，實際實施了經(jīng)皮經(jīng)導管介入手術(shù)進行的心臟瓣膜置換或修復手術(shù)。
六、主動脈內(nèi)手術(shù)
為了治療主動脈疾病實際實施了經(jīng)皮經(jīng)導管進行的動脈內(nèi)手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
七、心包膜切除術(shù)
因心包膜疾病導致已經(jīng)接受心包膜切除術(shù)。手術(shù)必須由�？漆t(yī)生認定是醫(yī)學上必須的情況下進行。
八、頸動脈血管成形術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)
指為治療頸動脈狹窄性疾病，已經(jīng)實施了頸動脈血管成形術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)。須由頸動脈造影檢查證實一條或以上頸動脈超過管徑50%或以上的狹窄。此病癥須由專科醫(yī)生明確診斷，同時必須已經(jīng)實施了以下手術(shù)之一：
1.頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);
2.血管介入手術(shù)，例如血管成形術(shù)及或進行植入支架或動脈粥樣瘤清除手術(shù)。
九、心臟起搏器植入
指因嚴重心律失常而確實已經(jīng)實施植入永久性心臟起搏器的手術(shù)。理賠時須提供完整病歷資料及手術(shù)記錄，診斷及治療均須�？漆t(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行。由于心臟再同步化治療而實施的植入心臟起搏器包括在本項保障范圍內(nèi)。
十、單側(cè)腎臟切除
指因疾病或意外傷害導致腎臟嚴重損害，已經(jīng)實際接受了左側(cè)全腎切除手術(shù)或右側(cè)全腎切除手術(shù)。
下列情況不在本保障范圍內(nèi)：
1.部分腎切除手術(shù);
2.因惡性腫瘤進行的腎切除手術(shù);
3.腎移植接受者腎切除;
4.作為器官捐獻者而實施的腎切除手術(shù)。
十一、冠狀動脈介入手術(shù)
指為治療明顯的冠狀動脈狹窄性疾病，已經(jīng)實施了冠狀動脈球囊擴張成形術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、冠狀動脈粥樣斑塊切除術(shù)或激光冠狀動脈成形術(shù)。我們僅對“較輕急性心肌梗死”、“冠狀動脈介入手術(shù)”兩項中的其中一項承擔保障責任，給付其中一項互助金后，對其他一項特定疾病保障責任同時終止。
十二、原發(fā)性肺動脈高壓
指由于原發(fā)性肺動脈高壓進行性發(fā)展，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅲ級及以上，但尚未達到IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過25mmHg，但尚未超過30mmHg。
繼發(fā)性肺動脈高壓不在本保障范圍內(nèi)。
十三、特定周圍動脈疾病的血管介入治療
指為治療一條或者一條以上的下列動脈狹窄而實施的血管介入治療：
1.為下肢或者上肢供血的動脈;
2.腎動脈;
3.腸系膜動脈。
須滿足下列全部條件：
1.經(jīng)血管造影術(shù)證實一條或者一條以上的上述動脈狹窄達到 50%或者以上;
2.對一條或者一條以上的上述動脈施行了血管介入治療，如血管成形術(shù)或者進行植入支架或者動脈粥樣瘤清除手術(shù)。
此診斷及治療均須由血管疾病的專科醫(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行。
十四、腔靜脈過濾器植入術(shù)
指為治療反復肺栓塞發(fā)作，抗凝血療法無效，已經(jīng)實施了腔靜脈過濾器植入術(shù)。手術(shù)必須由�？漆t(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行。
十五、單目失明
指因疾病或意外傷害導致單眼視力永久不可逆性喪失，但未達到重大疾病“雙目失明”的給付標準，但患眼須滿足下列至少一項條件：
1.眼球缺失或摘除;
2.矯正視力低于 0.02(采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算);
3.視野半徑小于5度。
診斷須由眼科專科醫(yī)生確認，并且提供理賠當時的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。
十六、肝葉切除
指因疾病或意外導致肝臟左葉或肝臟右葉的整葉切除。診斷及治療均須醫(yī)院�？漆t(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行。因酗酒、藥物濫用、捐贈肝臟而實施的肝葉切除均不在保障范圍內(nèi)。
十七、單耳失聰
指因疾病或者意外傷害導致單耳聽力永久不可逆性喪失，未達到重大疾病“雙耳失聰”的給付標準，但滿足以下條件：在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或者聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。
十八、單個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致一個肢體自腕關(guān)節(jié)或者踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
十九、雙側(cè)卵巢或睪丸切除術(shù)
指為治療疾病實際接受了經(jīng)腹部切開或腹腔鏡進行的雙側(cè)卵巢或雙側(cè)睪丸完全切除手術(shù)。
單側(cè)或部分卵巢或睪丸切除、變性手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。
二十、人工耳蝸植入術(shù)
指由于耳蝸的永久損害而實際實施了人工耳蝸植入手術(shù)。須經(jīng)�？漆t(yī)生明確診斷，且在植入手術(shù)之前已經(jīng)符合下列全部條件：(1)雙耳持續(xù) 12 個月以上重度感音神經(jīng)性耳聾;(2)使用相應的聽力輔助設備效果不佳。
二十一、角膜移植
指為增進視力或治療角膜疾患，已經(jīng)實施了異體的角膜移植手術(shù)。此手術(shù)必須由�？漆t(yī)生認為是醫(yī)療必須的情況下進行。
二十二、輕度腦損傷
指因頭部遭受機械性外力傷害，引起腦重要部位損傷，并且由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。頭部外傷導致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，雖然未達到重大疾病“嚴重腦損傷”的給付標準，但在遭受頭外傷 180 日后，仍遺留一肢或一肢以上肢體機能部分喪失，其肢體肌力為Ⅲ級的。
二十三、輕度顱腦手術(shù)
指因疾病或意外已實施全麻下的顱骨鉆孔手術(shù)或經(jīng)鼻
蝶竇入顱手術(shù)。
理賠時必須提供由專科醫(yī)生出具的診斷書及手術(shù)證明。
二十四、中度癱瘓
指因疾病或意外傷害導致一肢肢體機能永久完全喪失，但未達到重大疾病“癱瘓”的標準。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
二十五、中度帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻
痹、共濟失調(diào)等。
須滿足下列全部條件：
1.藥物治療無法控制病情;
2.自主生活能力永久不可逆完全喪失，無法獨立完成
六項基本日常生活活動中的二項。
繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。
術(shù)語釋義
一、�？漆t(yī)生
專科醫(yī)生應當同時滿足以下四項資格條件：(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;(4)在國家《醫(yī)院分級管理標準》二級或二級以上醫(yī)院的相應科室從事臨床工作三年以上。
二、組織病理學檢查
組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，從患者機體采取病變組織塊，經(jīng)過包埋、切片后，進行病理檢查的方法。
通過采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進行病理檢查的方法，屬于細胞病理學檢查，不屬于組織病理學檢查。
三、ICD-10與ICD-O-3
《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂(ICD-10)，是世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的國際通用的疾病分類方法。《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)，是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學組織學細胞類型、動態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學編碼：0代表良性腫瘤;1 代表動態(tài)未定性腫瘤;2代表原位癌和非侵襲性癌;3 代表惡性腫瘤(原發(fā)性);6代表惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性);9代表惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)。如果出現(xiàn) ICD-10 與 ICD-O-3 不一致的情況，以ICD-O-3 為準。
四、TNM分期
TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標準。該標準由美國癌癥聯(lián)合委員會與國際抗癌聯(lián)合會TNM委員會聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學分期的國際通用標準。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等;N指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況;M指有無其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。
五、甲狀腺癌的TNM分期
甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標準，我國國家衛(wèi)生健康委員會2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》也采用此定義標準，具體見下：
甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細胞癌和未分化癌;
pTX：原發(fā)腫瘤不能評估;
pT0：無腫瘤證據(jù);
pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm;T1a 腫瘤最大徑≤1cm;T1b 腫瘤最大徑>1cm，≤2cm;
pT2：腫瘤 2～4cm ;
pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌;
pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi);
pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小;帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌;
pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外;
pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織;
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管甲狀腺髓樣癌;
pTX：原發(fā)腫瘤不能評估;
pT0：無腫瘤證據(jù);
pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑≤2cm;T1a腫瘤最大徑≤1cm;T1b腫瘤最大徑>1cm，≤2cm;
pT2：腫瘤2～4cm;
pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌;
pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內(nèi);
pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌;
pT4：進展期病變;
pT4a：中度進展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織;
pT4b：重度進展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌;
pNx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估;
pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù);
pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;
pN1a：轉(zhuǎn)移至Ⅵ、Ⅶ區(qū)(包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔)淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè);
pN1b：單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;
遠處轉(zhuǎn)移：適用于所有甲狀腺癌;
M0：無遠處轉(zhuǎn)移;
M1：有遠處轉(zhuǎn)移。
注：以上表格中“年齡”指患者病理組織標本獲取日期時的年齡。
六、肢體
肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。
七、肌力
指肌肉收縮時的力量。肌力劃分為 0-5 級，具體為：
0級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。
1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。
2級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。
3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加阻力。
4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。
5級：正常肌力。
八、語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙
語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。
嚴重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。
九、六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：(1)穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動：自己從一個房間到另一個房間;(3)行動：自己上下床或上下輪椅;(4)如廁：自己控制進行大小便;(5)進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
十、永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過積極治療 180天后，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。
十一、美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能狀態(tài)分級
美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)將心功能狀態(tài)分為四級：
�、窦墸盒呐K病病人日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。
Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現(xiàn)心衰癥狀。
�、蠹墸盒呐K病病人體力活動明顯受限，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。
�、艏墸盒呐K病病人不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。
十二、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為 HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現(xiàn)臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時出現(xiàn)了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。
十三、遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。
十四、先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版(ICD-10)確定。