中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)
關(guān)于對原綜合保障活動(dòng)重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的說明
為發(fā)揚(yáng)工人階級(jí)團(tuán)結(jié)友愛互助互濟(jì)光榮傳統(tǒng)，滿足在職職工健康保障需求，根據(jù)《中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)職工互助保障管理辦法》《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)進(jìn)一步規(guī)范了重大疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，制定關(guān)于對原綜合保障活動(dòng)重大疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的說明，請各辦事處參照執(zhí)行。
原綜合保障活動(dòng)中包含的15類重大疾病最新認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
一、急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合(1)檢測到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白(cTn)升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)同時(shí)存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。
急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，且必須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
1.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的15倍(含)以上;
2.肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的 2倍(含)以上;
3.出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于 50%(不含);
4.影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
5.影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤;
6.出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心源性休克。
其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍內(nèi)。
二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))
指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。
所有非切開心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。
三、惡性腫瘤
指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World Health Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于 3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。
下列疾病不屬于惡性腫瘤——重度，不在保障范圍內(nèi)：
1.ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動(dòng)態(tài)未定性腫瘤)、2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等;
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;
2.TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;
3.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;
4.黑色素細(xì)胞瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤;
5.相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病 ;
6.相當(dāng)于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
四、終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。
五、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)
重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞(包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞)的移植手術(shù)。
六、白血病
指惡性白血球過多癥，出現(xiàn)全身臟器轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療仍喪失勞動(dòng)能力和生活自理者，但慢性淋巴性白血病除外。
七、良性腦腫瘤
指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-0-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0(良性腫瘤)、1(動(dòng)態(tài)未定性腫瘤)范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須經(jīng)頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且必須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
1.實(shí)際接受了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù);
2.實(shí)際接受了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。
下列疾病不在保障范圍內(nèi)：
腦垂體瘤;腦囊腫;顱內(nèi)血管性疾病(如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等)。
八、嚴(yán)重?zé)�、燙傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。
九、癱瘓
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生 180 天后，每肢三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級(jí)(含)以下。
十、多個(gè)肢體缺失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。
十一、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病
是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
1.嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;
2.呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，且已經(jīng)使用呼吸機(jī) 7天(含)以上;
3.自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上的條件。
十二、雙目失明
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
1.眼球缺失或摘除;
2.矯正視力低于0.02(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)行換算);
3.視野半徑小于5度。
十三、語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失，經(jīng)過積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。
十四、重癥帕金森病
是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等。經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi) 。
十五、嚴(yán)重阿爾茨海默病
指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)專科醫(yī)生確診，且須滿足下列至少一項(xiàng)條件：
1.根據(jù)臨床癡呆評定量表(CDR，Clinical Dementia Rating)評估結(jié)果為3分;
2.自主生活能力完全喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。
阿爾茲海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。